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基層亟需配他汀類藥物

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[事件] 作者 :byb.cn 日期:2022-1-8 00:01
    【byb.cn 】(來源:生命時報)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、國家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心副研究員   張海波
  眾所周知,血脂異常是糖尿病和心腦血管疾病的重要危險因素。為貫徹“以基層為重點,以預(yù)防為主”的國家健康戰(zhàn)略,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)在血脂管理方面發(fā)揮重要作用。但是,近期我院科研人員發(fā)布一項調(diào)查研究顯示,我國成年人血脂異常發(fā)病率高,治療率和控制率總體仍處于較低水平;超過半數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)沒有配備他汀類藥物,尤其是村衛(wèi)生室。
農(nóng)村地區(qū)血脂異常高發(fā),但他汀配備率很低 。


  上述研究的數(shù)據(jù)來自國家心血管病中心牽頭開展的一項國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目,目的是從社區(qū)居民中篩查出心血管病高危人群,并進行早期干預(yù)。研究納入了2014~2019年參與篩查的231萬35 ~75歲成年人,覆蓋全國31個省189個縣區(qū)(114個農(nóng)村縣、75個市區(qū)),平均年齡55.8歲,約六成來自農(nóng)村。參與者通過測量血壓、血脂、血糖、身高和體重篩查出心血管疾病高危人群,并進行了問卷調(diào)查評估心血管相關(guān)健康狀況。


  血脂異常采用的是《2016年中國成人血脂代謝異常防治指南》中的診斷標準:總膽固醇≥240毫克/分升,低密度脂蛋白膽固醇≥160毫克/分升,高密度脂蛋白膽固醇<40毫克/分升,甘油三酯≥200毫克/分升,或自我報告使用降脂藥物。若參與者符合一項或者是幾項指標,就可以診斷為血脂異常。


  調(diào)查結(jié)果顯示,參與者中,有33.8%的人存在血脂異常,最常見的是高密度脂蛋白膽固醇降低和甘油三酯升高;3.2%患有動脈粥樣硬化性心血管疾病;10.2%屬于動脈粥樣硬化性心血管疾病高風(fēng)險人群。總膽固醇異常、低密度脂蛋白膽固醇升高、甘油三酯升高者分別占參與者的7.1%、4%、16.9%。


  這是目前我國調(diào)查范圍最廣、人數(shù)最多的一項血脂異常發(fā)病相關(guān)的研究。結(jié)果表明,血脂異常在35歲到75歲成人中占1/3,已經(jīng)成為中國的一個重要公共衛(wèi)生問題。更為嚴峻的問題是,其治療率和控制率令人擔(dān)憂。在7萬多名已罹患心血管疾病、無禁忌癥、應(yīng)使用他汀類降脂藥物的患者中,僅14.1%應(yīng)用降脂藥物,近3/4的患者低密度脂蛋白膽固醇控制不達標(≤70毫克/分升)。在心血管病高危人群中,僅有4.5%接受了降脂治療,接近六成低密度脂蛋白膽固醇不達標(≤100毫克/分升)。


  此外,研究通過另一項2017年針對3000余家基層醫(yī)療機構(gòu)進行的全國性調(diào)查了解了降脂藥物配備情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn),僅49.7%的基層醫(yī)療機構(gòu)常備他汀,19.2%常備非他汀類降脂藥,15.4%備有降脂中藥。換言之,超過半數(shù)的基層醫(yī)療機構(gòu)沒有配備他汀類藥物。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室4種基層醫(yī)療機構(gòu)中,城市地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的他汀可及性最高(78.6%),村衛(wèi)生室的他汀可及性最低(43.7%)。在基層醫(yī)療機構(gòu)備有的他汀類藥物中,辛伐他汀占比最高(46.8%),其次是阿托伐他?。?6.6%)和瑞舒伐他?。?8.4%)。


  他汀是防控心血管疾病的重要武器之一


  中國正處于一個特殊時期,心血管疾病已取代傳染病成為我國居民過早死亡的主要原因。《中國心血管健康與疾病報告(2020年)》顯示,我國心血管病患病率處于持續(xù)上升態(tài)勢,總患病人數(shù)約3.3億,心血管疾病占中國居民過早死亡原因的40%以上。


  要想減輕心血管病負擔(dān),必須關(guān)注血脂異常。低密度脂蛋白膽固醇的升高,是中國心血管疾病的第三大歸因危險因素,僅次于高血壓和高鈉飲食。預(yù)防心血管疾病,低密度脂蛋白膽固醇是一個重要的干預(yù)靶點。不同于西方人群的是,我國血脂異常人群中,占比更大的不是低密度脂蛋白膽固醇升高,而是高密度脂蛋白膽固醇降低和甘油三酯升高。


  按照目前的治療原則和相關(guān)指南,他汀類已成為防治這類疾病最為重要的藥物,為了調(diào)脂達標,臨床上應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥物。另外,無論是否選擇藥物調(diào)脂治療,都必須堅持控制飲食和改善生活方式。他汀類藥物作為治療血脂異常最重要、最基礎(chǔ)的一種藥物,可以說是醫(yī)生防治血管病的重要武器之一。他汀也是心血管領(lǐng)域研究證據(jù)最充分的藥物,可防止或減少心腦血管事件的發(fā)生,降低死亡風(fēng)險。2020年《美國醫(yī)學(xué)會雜志》發(fā)表一項涉及30多萬人的大型回顧性分析表明,75歲及以上老年人服用他汀類藥物的全因死亡風(fēng)險比未使用他汀類藥物者低了25%,死于心臟病或中風(fēng)等心血管事件的風(fēng)險降低了20%。對于已經(jīng)得了心血管疾?。òü谛牟?、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化性疾病)的患者,即便血脂正常,也應(yīng)該用他汀類藥物,以進一步降低冠心病和腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。尚未罹患心血管疾病的人群,如果預(yù)測其發(fā)病風(fēng)險高,也推薦使用他汀類藥物預(yù)防。


  基于龐大的發(fā)病人群和相對簡單可行的防控措施,基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該成為血脂異常篩查、診斷和治療的主體。我們依賴基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮“守門員”的作用,守住心血管病防治的大門,但在這場阻擊戰(zhàn)中,本應(yīng)該成為基層醫(yī)生重要武器的他汀,卻在一半多的基層醫(yī)療機構(gòu)難覓蹤跡,可想而知血脂管理的困難。


  在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),基層醫(yī)療機構(gòu)配備的降脂藥物中,宣稱有降脂類功能的中成藥有100多種,其中血脂康占比最高。降脂中藥是否可以替代他汀呢?血脂康是降脂效應(yīng)得到明確證實且使用最廣泛的一類中藥,盡管它具有類他汀的作用,降脂作用卻相對柔和,對風(fēng)險較高的人群來說,很難達到有效降脂作用。其他降脂中藥的效應(yīng)及改善預(yù)后的作用更是有待證實。


  鼓勵基層醫(yī)生擔(dān)起血脂管理的責(zé)任


  他汀早已列入國家基本藥物目錄清單中,從理論上說,所有基層醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)該配備。然而,當前基層醫(yī)院之所以仍然缺乏他汀,背后有一些復(fù)雜的原因:有過去遺留的一些弊端,包括藥品推廣等問題,如有的村衛(wèi)生室藥物配備由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院決定,村醫(yī)進藥得先墊付藥品貨款,導(dǎo)致村醫(yī)不愿意進一些價格偏貴的藥物;基層醫(yī)生水平不足,導(dǎo)致他汀使用不夠,有的醫(yī)生甚至還使用已淘汰的降脂藥——煙酸;患者健康素養(yǎng)不夠或考慮到價格因素,對他汀藥物使用依從性不高,擅自停藥或更換便宜藥物的人大有人在。他汀配備不足非常不利于心血管病防控,此次大型研究就是希望引發(fā)政府及社會各界對血脂異常和基層的關(guān)注,針對性做出改善: 


  改善他汀可及性。政府及基層醫(yī)療機構(gòu)管理者應(yīng)該關(guān)注基層心血管慢性病相關(guān)藥物的配備情況,并建立基層醫(yī)務(wù)人員參與心血管病防控的有效激勵機制。近年來,政府先后出臺了一系列政策,如藥品集中采購、擴大醫(yī)保報銷比例、慢性病常用藥物納入醫(yī)保報銷范圍等,使得他汀等藥物的價格大幅度降低,很大程度上緩解了老百姓長期服用他汀的負擔(dān)問題。


  提升基層血脂管控水平,推進分級診療政策落地。加強基層醫(yī)療機構(gòu)篩查、診斷和治療血脂異常的能力。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)很多血脂異?;颊卟⒉恢雷约河醒惓栴},一些基層醫(yī)療機構(gòu)不具備血脂篩查和對服用降脂藥人群進行安全性監(jiān)測的檢測設(shè)備?;鶎俞t(yī)生的知識更新也相對滯后,需要加強培訓(xùn),提升基層醫(yī)療能力,真正將需要心血管疾病預(yù)防的人群吸引到基層醫(yī)療機構(gòu),為實現(xiàn)分級診療做準備。只有離患者最近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員能發(fā)揮作用,心血管疾病預(yù)防情況才會大有改善。


  加強患者科普教育。血脂異常知曉都達不到,更談不上治療。目前,100%該使用降脂藥的人群中有80%多沒使用,可能更主要的原因是患者沒意識到應(yīng)長期服用他汀類藥物。
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