【byb.cn 】（來(lái)源：生命時(shí)報(bào)）減少致殘率，給一些不確定發(fā)病時(shí)間的患者更多治愈機(jī)會(huì) 溶栓時(shí)間延至24小時(shí)

　　北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心副主任醫(yī)師 馬銳華

　　《生命時(shí)報(bào)》 2025-02-07 第1869期 第17版

　　腦靜脈溶栓治療，是溶解腦血栓、恢復(fù)血管再通，挽救瀕臨死亡的腦組織，使卒中患者獲得有效治療的最佳方法之一。傳統(tǒng)的溶栓治療時(shí)間窗較窄，很多患者因沒(méi)能在最短時(shí)間內(nèi)到達(dá)醫(yī)院而錯(cuò)失救治機(jī)會(huì)。近日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《腦血管病防治指南（2024年版）》顯示，部分急性缺血性卒中患者的搶救時(shí)間窗可從4.5小時(shí)擴(kuò)展至24小時(shí)，使那些因位置偏遠(yuǎn)、交通不便、診斷流程復(fù)雜等無(wú)法在傳統(tǒng)時(shí)間窗內(nèi)接受治療的患者，有了被救治的可能。

　　腦卒中是急性腦血管病的統(tǒng)稱(chēng)，可分為出血性和缺血性?xún)纱箢?lèi)，后者又包括腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作。腦卒中的典型癥狀為患者一側(cè)肢體突然麻木、無(wú)力，言語(yǔ)不清，口角歪斜流涎;有些人還會(huì)出現(xiàn)劇烈的頭痛頭暈、惡心嘔吐、走路不穩(wěn)、吞咽困難等癥狀。數(shù)據(jù)顯示，2019年我國(guó)有2876萬(wàn)例腦卒中患者，其中缺血性卒中有2418萬(wàn)。近年來(lái)，缺血性卒中發(fā)病率呈緩慢上升趨勢(shì)，雖然在任何年齡段都可能發(fā)生，但在老年群體中更常見(jiàn)，3/4以上的腦卒中發(fā)生在65歲以上人群中，年輕人發(fā)病情況也不少見(jiàn)。

　　腦卒中發(fā)生后，溶栓治療可通過(guò)恢復(fù)腦灌注和神經(jīng)功能，有效降低患者的致殘率，使其不再或減少長(zhǎng)期臥床、依賴(lài)他人照顧的情況，提高生活質(zhì)量，同時(shí)還能降低患者死亡率，延長(zhǎng)生命。當(dāng)前，全球各國(guó)普遍將腦梗死的靜脈溶栓時(shí)間窗限定在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi);超過(guò)4.5小時(shí)，往往采用抗血小板、抗凝、神經(jīng)保護(hù)等綜合治療，防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大或形成新血栓，但這些治療方法對(duì)已堵塞血管的血栓并沒(méi)有明顯作用。為此，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，納入516名發(fā)生急性缺血性卒中4.5~24小時(shí)、大血管閉塞的患者，同時(shí)他們的影像學(xué)顯示大腦存在“半暗帶”，即這部分腦組織介于正常與梗死之間，若恢復(fù)正常血流，功能可能恢復(fù)，減輕患者殘疾程度或減少殘疾發(fā)生。研究團(tuán)隊(duì)將參與者隨機(jī)分為使用溶栓藥物替奈普酶組和標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組。結(jié)果顯示，發(fā)病4.5~24小時(shí)、前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞且影像顯示有半暗帶的急性缺血性卒中患者，使用替奈普酶靜脈溶栓，可降低殘疾率，不增加死亡率以及有癥狀性顱內(nèi)出血的患者人數(shù)。90天時(shí)，替奈普酶組無(wú)殘疾患者的比例為33%，顯著高于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組的24.2%。該研究證實(shí)，在影像評(píng)估前提下，靜脈溶栓時(shí)間窗拓寬到24小時(shí)內(nèi)是安全有效的，為急性缺血性卒中患者提供了新的治療方案。這項(xiàng)研究發(fā)表于醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上，并獲得“世界卒中史上重大突破性進(jìn)展”“具有深遠(yuǎn)的全球意義”等評(píng)價(jià)。

　　腦梗死治療時(shí)間窗擴(kuò)展將讓更多患者受益，可以讓醒后卒中、無(wú)目擊者卒中等不確定發(fā)病時(shí)間的患者，有更多治愈機(jī)會(huì)。具體來(lái)看，醫(yī)生可利用影像學(xué)技術(shù)，如多模式CT（包括CT灌注成像）、多模式磁共振成像（包括彌散加權(quán)成像和灌注加權(quán)成像），來(lái)判斷腦組織的梗死核心和缺血半暗帶，更精準(zhǔn)地判斷患者是否適合溶栓治療，而不僅僅依賴(lài)患者或家屬描述的發(fā)病時(shí)間做判斷。在溶栓藥物選擇方面，也可能根據(jù)不同的時(shí)間階段和患者情況進(jìn)行調(diào)整。另外，由于更多患者有機(jī)會(huì)在早期接受溶栓治療，康復(fù)治療的規(guī)劃也可提前。溶栓后，只要患者病情允許，就可盡早開(kāi)始康復(fù)評(píng)估和訓(xùn)練，包括肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)、語(yǔ)言康復(fù)、吞咽康復(fù)等多個(gè)方面。