【byb.cn 】（來(lái)源：生命時(shí)報(bào)）“腦卒中”俗稱“中風(fēng)”，是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦，而引起腦組織急性嚴(yán)重?fù)p傷的一組疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中。目前，心腦血管疾病仍居我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)和死亡原因首位，其中，腦卒中是最主要的原因之一，也是我國(guó)成年人致殘的首要原因。

　　主講人：浙江省中醫(yī)院副院長(zhǎng) 毛 威

　　《生命時(shí)報(bào)》 2022-08-23 第1634期 第23版

　　腦卒中發(fā)生時(shí)可以表現(xiàn)為肢體麻木無(wú)力、口唇歪斜、言語(yǔ)不清等，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)昏迷，同時(shí)腦卒中可導(dǎo)致患者遺留嚴(yán)重的殘疾，終身癱瘓甚至死亡。卒中發(fā)病年齡多在40歲以上，男性較多見(jiàn)。但目前卒中發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，這與高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等危險(xiǎn)因素的年輕化息息相關(guān)。

　　除傳統(tǒng)的卒中危險(xiǎn)因素外，在缺血性卒中患者中，還有超1/3的患者找不到明確病因，稱為不明原因卒中。從專業(yè)上講，不明原因腦卒中是指，經(jīng)過(guò)顱腦影像、血管影像、心電圖、超聲心動(dòng)圖等現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)檢查程序規(guī)范化評(píng)估后，仍不能發(fā)現(xiàn)病因的缺血性卒中，也稱隱匿性卒中。目前，最受關(guān)注的是由于卵圓孔未閉和房顫引起的腦梗死。

　　卵圓孔未閉

　　有研究證實(shí)，在年輕、沒(méi)有明顯危險(xiǎn)因素的患者中，卒中多為卵圓孔未閉引起。近年來(lái)，越來(lái)越多研究表明，卵圓孔未閉是不明原因卒中的重要病因，且為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　1.卵圓孔是什么？卵圓孔是胎兒時(shí)期左右心房間的一個(gè)生理性通道，出生后一般會(huì)自然閉合。如果3歲內(nèi)卵圓孔仍不閉合，稱為卵圓孔未閉。在成年人中，大約有25%的人會(huì)出現(xiàn)卵圓孔不完全閉合。正常情況下，心臟左心房的壓力比右心房高，卵圓孔處于關(guān)閉狀態(tài)?？墒牵?dāng)某些動(dòng)作導(dǎo)致右心房壓力瞬間增高，比如咳嗽、大笑、打噴嚏、便秘、憋氣等，就會(huì)打開(kāi)沒(méi)有閉合的卵圓孔，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)的血栓栓子、氣泡、脂肪、化學(xué)和代謝產(chǎn)物等物質(zhì)隨著血流，進(jìn)入左心系統(tǒng)。如果進(jìn)入顱腦，輕者會(huì)引起頭痛、頭暈、癲癇，重者會(huì)引發(fā)缺血性腦卒中。

　　2.如何對(duì)卵圓孔未閉進(jìn)行干預(yù)？早在1992年，就有學(xué)者開(kāi)始了通過(guò)微創(chuàng)介入封堵卵圓孔未閉預(yù)防卒中的研究。此后多項(xiàng)研究均證實(shí)，封堵未閉的卵圓孔是預(yù)防缺血性卒中的一種安全有效的治療手段。2017年9月，美國(guó)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了重磅的三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，均顯示不明原因卒中合并卵圓孔未閉者，行卵圓孔未閉封堵術(shù)可以降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，獲益顯著大于單純藥物治療，進(jìn)一步證實(shí)了卵圓孔未閉封堵治療對(duì)于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的有效性。

　　專家建議，不明原因的年輕腦梗死患者和無(wú)法解釋的反復(fù)發(fā)作頭痛、頭暈甚至癲癇患者，一定要警惕卵圓孔未閉的存在，需要進(jìn)行超聲心電圖右心造影、經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖右心造影檢查，明確診斷并給予正確及時(shí)治療。

　　房顫

　　作為老年人最常見(jiàn)的心律失常，全球約有3350萬(wàn)房顫患者。有預(yù)測(cè)指出，房顫的發(fā)病率將隨著老齡化人口逐步增長(zhǎng)，80歲以上人群房顫患病率達(dá)30%以上。而房顫患者的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)比普通人高出5倍，已成為其長(zhǎng)期致殘的首要原因。房顫所致中風(fēng)有高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。房顫相關(guān)的中風(fēng)由于其血栓大小和數(shù)量因素更易使人癱瘓，有數(shù)據(jù)顯示，第一年的死亡率高達(dá)50%，嚴(yán)重致殘率高達(dá)73%，累計(jì)復(fù)發(fā)率高達(dá)6.9%。

　　1.左心耳是血栓“第一站”。房顫引起中風(fēng)的原因主要是血栓栓塞，而非瓣膜性房顫的血栓形成近乎100%起源于左心耳。這是因?yàn)樽笮亩且粋€(gè)盲端，房顫導(dǎo)致血液滯留在左心耳，逐漸形成血栓。血栓從左心耳脫落，若進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，滯留在大腦血管中，就會(huì)中斷血液流動(dòng)，引起卒中;進(jìn)入下肢，就可能形成下肢栓塞;進(jìn)入腸系膜動(dòng)脈，引起腸系膜動(dòng)脈栓塞;進(jìn)入冠狀動(dòng)脈，則可能導(dǎo)致急性心梗。

　　2.老人要做好評(píng)估篩查。目前，非瓣膜性房顫是臨床上更為常見(jiàn)的疾病，該疾病需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理優(yōu)化。要重視卒中預(yù)防，通過(guò)心率和節(jié)律控制策略控制患者癥狀。具體說(shuō)，年齡超過(guò)65歲或有其他腦卒中風(fēng)險(xiǎn)者，要進(jìn)行篩查,通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或30秒以上單導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷房顫。其次，應(yīng)對(duì)房顫患者進(jìn)行評(píng)估，即評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)、癥狀嚴(yán)重程度、房顫負(fù)荷和基質(zhì)嚴(yán)重性。

　　3.如何預(yù)防房顫引起的卒中？目前，抗凝治療和微創(chuàng)介入左心耳封堵是房顫治療的常規(guī)和最重要手段，能有效預(yù)防房顫引起的致命性卒中。對(duì)于高卒中風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)啟動(dòng)抗凝治療，將利伐沙班、達(dá)比加群、艾多沙班等新型口服抗凝藥作為一線治療方案，其治療效果和安全性總體優(yōu)于華法林。

　　對(duì)于不能用抗凝藥或高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮采用左心耳封堵術(shù)，既解決房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)，又避免了長(zhǎng)期抗凝帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　還有，對(duì)于有癥狀、非永久性、藥物療效不佳、尤其合并基礎(chǔ)心臟病（心衰等）的患者，應(yīng)積極考慮經(jīng)導(dǎo)管消融根治房顫。

　　最后，房顫治療不應(yīng)僅僅盯著疾病，還要鼓勵(lì)患者管好生活中的危險(xiǎn)因素及合并癥。例如，控好血壓血脂和血糖、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善睡眠、控制體重以及戒煙戒酒等，都已被證明能改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。