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有什么別有病
美:穩(wěn)定性腸小息肉不會(huì)進(jìn)展
[事件] 作者 :byb.cn 日期:2023-12-9 00:01
【byb.cn 】(來源:生命時(shí)報(bào))美國最新研究稱,穩(wěn)定性腸小息肉不會(huì)進(jìn)展,可以不切 我專家認(rèn)為腸息肉要切
新研究不適用于我國國情
通常來說,對(duì)于1~5毫米的腸息肉,定期隨訪即可,6毫米以上需要酌情處理。近日,美國威斯康星大學(xué)公共健康學(xué)院的學(xué)者,分析了2004年4月~2020年8月間,在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受CT結(jié)腸造影篩查(CTC)的1.1萬多個(gè)病例。結(jié)果顯示,有1067人篩查出一兩個(gè)6~9毫米的腸息肉;314人在初次篩查后選擇立即手術(shù)(共切除息肉375個(gè)),其中67.8%的患者有腺瘤,2.2%的患者發(fā)現(xiàn)病理性改變;382人選擇繼續(xù)CTC監(jiān)測(cè),平均隨訪4.7年,其中62%的患者腸息肉生長穩(wěn)定(年體積增長小于20%),13.1%的人腸息肉縮小,只有24.9%的人腸息肉生長迅速(年體積增長大于等于20%)。
這項(xiàng)大規(guī)模研究還發(fā)現(xiàn),與腸息肉生長穩(wěn)定或縮小的患者相比,腸息肉生長迅速的患者發(fā)生腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)高3.2倍,發(fā)生病理性改變的風(fēng)險(xiǎn)高3倍。平均一年內(nèi)息肉體積成倍增長的患者,有64%出現(xiàn)不良進(jìn)展。在腸息肉生長穩(wěn)定或縮小的患者中,發(fā)生不良進(jìn)展的只有7%。研究者因此建議,這類人群可以先隨訪觀察,以避免不必要的手術(shù)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療支出。
“這項(xiàng)研究的背景是基于美國國情的實(shí)際需要?!敝貞c大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科主任、主任醫(yī)師陳偉慶對(duì)《生命時(shí)報(bào)》記者說,美國45歲以上人口中,約50%有腸息肉,如果廣泛進(jìn)行腸鏡篩查,醫(yī)生將不堪重負(fù)。于是,美國醫(yī)學(xué)界一直希望尋找用儀器檢查代替人工腸鏡檢查的方法。近些年,美國對(duì)CTC篩查息肉的研究較多,但研究成果均未寫入指南,因?yàn)閺臏?zhǔn)確性、操作要求、醫(yī)療支出來看,CTC都不是篩查結(jié)直腸癌的最佳選擇。醫(yī)學(xué)研究統(tǒng)計(jì),CTC對(duì)發(fā)現(xiàn)腸息肉的敏感性為67%~94%,且對(duì)腸道準(zhǔn)備要求很高——腸道必須干凈,腸道內(nèi)可能要灌水以保持腸道壁平展,此外還需要注射造影劑,即使這樣也很難發(fā)現(xiàn)小于10毫米的腸息肉。相比,腸鏡對(duì)發(fā)現(xiàn)腸息肉的敏感性為95%,腸道準(zhǔn)備只需較干凈即可,檢查費(fèi)用也比CTC便宜。因此,早在2014年,亞太地區(qū)的結(jié)直腸癌篩查臨床指南就已經(jīng)不推薦使用CTC了。目前,歐洲相關(guān)指南也提出,僅對(duì)大于10毫米的腸息肉,CTC才可作為檢查手段。但我國結(jié)直腸癌發(fā)病率高,篩查率又普遍較低,從這一情況出發(fā),篩查結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)仍是腸鏡檢查,上述研究的建議不太適合我國國情。
什么樣的息肉該切
臨床研究發(fā)現(xiàn),八九成結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展會(huì)經(jīng)過“正常黏膜—炎性細(xì)胞增生—腺瘤形成—腺瘤癌變”的轉(zhuǎn)變過程,存在低烈度的炎癥是主要原因。腸道黏膜受到炎癥刺激會(huì)出現(xiàn)損傷,如果未及時(shí)治療,腸腔黏膜隆起就會(huì)成為腸息肉。從息肉到進(jìn)展期結(jié)直腸癌,時(shí)間跨度可達(dá)5~10年。最初,患者都沒有癥狀,只能通過體檢篩查發(fā)現(xiàn)腸息肉。如果腸息肉超過10毫米,患者可能有便秘、腹瀉、腹痛、大便潛血、消瘦、貧血等癥狀。陜西省腫瘤醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師吳凱介紹,發(fā)現(xiàn)息肉后,醫(yī)生會(huì)根據(jù)其大小、形態(tài)、病理結(jié)果類型來決定治療方式。
從息肉大小看:一項(xiàng)納入55萬多個(gè)息肉的研究顯示,長徑在1~5毫米、6~9 毫米、10毫米及以上的息肉,病理性質(zhì)為進(jìn)展期腺瘤性息肉的比例分別是0.6%、2.1%、13.4%,而腺瘤性息肉是結(jié)直腸癌最主要的癌前病變。因此,《中國結(jié)直腸癌及癌前病變內(nèi)鏡診治共識(shí)(2023)》建議,長徑大于等于5毫米的息肉,建議內(nèi)鏡下切除;小于等于5毫米的非腺瘤性息肉,進(jìn)展為結(jié)直腸癌的可能性極低,特別是位于乙狀結(jié)腸和直腸的多發(fā)性息肉,若活檢證實(shí)為非腺瘤性息肉,則無須切除;不過,對(duì)于凹陷、扁平、鋸齒狀或有絨毛成分的息肉,即使小于等于5毫米,也建議切除。
從鏡下形態(tài)看:邊緣平坦、光滑、圓潤的息肉,通常是良性,若小于等于5毫米,可以隨訪觀察;如果外觀粗糙,有凹陷、扁平、潰瘍、出血或壞死、星芒狀開口,惡性病變的可能性很大,一定要切除。
從病理類型看:增生性息肉、炎性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉等為非腫瘤性息肉,良性居多,其中增生性息肉最不容易惡化。腺瘤性息肉(如管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和管狀絨毛狀腺瘤)、鋸齒狀病變、遺傳性腸息肉綜合征均為腫瘤性息肉,惡性居多。盡管只有約5%的腺瘤性息肉會(huì)惡變成癌,但85%~90%的結(jié)直腸癌是由腺瘤性息肉發(fā)展而成。在我國,至少25%的男性和15%的女性,在接受腸鏡篩查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉;60歲以上的老年人中,腺瘤性息肉的發(fā)病率可達(dá)40%。因此,腺瘤性息肉不論大小都建議切除。有家族性腺瘤性息肉病史的患者,息肉惡變概率幾乎是100%,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早切除。對(duì)于病理檢查有鋸齒狀病變,或含有絨毛成分,高度懷疑癌變可能,一定要切除。
陳偉慶說,目前我國醫(yī)生更傾向于切除腸息肉,以盡早斬草除根,主要基于兩方面考慮:一是我國結(jié)直腸癌發(fā)病情況不樂觀。2020年,我國結(jié)直腸癌發(fā)病率在各項(xiàng)腫瘤中排名第二位,死亡率排名第三位,且由于結(jié)直腸癌篩查比例較低,發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期。二是部分科學(xué)家對(duì)息肉是否會(huì)癌變持謹(jǐn)慎看法。例如,瑞典科學(xué)家去年曾在《柳葉刀-胃腸病學(xué)與肝臟病學(xué)》雜志發(fā)表一份涉及十余萬病例的大規(guī)模研究,提出所有息肉都有癌變的可能。吳凱也表示:“最好見到息肉就切除。因?yàn)樵谧瞿c鏡時(shí),鉗夾一小塊組織與切除息肉的操作沒有太大區(qū)別。而且,我國的內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)、內(nèi)鏡下電灼術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù),以及普通手術(shù)都已比較成熟?!?br />
盡早篩查是防癌關(guān)鍵
目前,造成結(jié)直腸癌的確切原因尚不清晰,但流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),高齡、男性、長期吸煙、肥胖、大量飲酒、糖尿病、炎癥性腸病、結(jié)直腸腫瘤家族史、長期攝入紅肉和加工肉類等,是結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素,針對(duì)具有這些危險(xiǎn)因素的人進(jìn)行篩查,有助于減少結(jié)直腸癌和癌前病變的發(fā)生。兩位專家推薦,普通人群應(yīng)從50歲開始,每5年做一次腸鏡檢查;患有潰瘍性結(jié)腸炎、林奇綜合征、黑斑息肉綜合征,或既往發(fā)現(xiàn)有結(jié)直腸腺瘤的高危人群,從40歲起就要開始篩查,可在體檢項(xiàng)目中加入大便潛血試驗(yàn),結(jié)合腸鏡檢查;患有家族性腺瘤性息肉病的人群篩查的時(shí)間也要提前,如果父輩曾發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌,子輩要提前10年做腸鏡隨訪(比如父親35歲發(fā)現(xiàn)腸癌,兒子25歲就要做腸鏡篩查),發(fā)現(xiàn)息肉必須切除。
專家提醒,切除息肉不等于“一勞永逸”,需要定期復(fù)查。切除一兩個(gè)10毫米以下的炎性息肉、增生性息肉或錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉,每2~3年復(fù)查一次;切除兩個(gè)以上息肉,或10毫米以上的腫瘤性息肉,需要在切除后的第一年、第二年做腸鏡檢查,如果未發(fā)現(xiàn)問題,再每3~5年復(fù)查一次。
此外,日常生活中要保持作息規(guī)律、適度運(yùn)動(dòng)、體重正常,多吃新鮮蔬果,少吃肥甘油膩食物,避免胃腸道慢性疾病,同時(shí)減少吸煙、飲酒或藥物刺激等,以防結(jié)直腸癌的發(fā)生。
受訪專家:
重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科主任、主任醫(yī)師 陳偉慶
陜西省腫瘤醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師 吳 凱
本報(bào)記者 李珍玉《生命時(shí)報(bào)》 2023-11-07 第1750期 第1版
新研究不適用于我國國情
通常來說,對(duì)于1~5毫米的腸息肉,定期隨訪即可,6毫米以上需要酌情處理。近日,美國威斯康星大學(xué)公共健康學(xué)院的學(xué)者,分析了2004年4月~2020年8月間,在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受CT結(jié)腸造影篩查(CTC)的1.1萬多個(gè)病例。結(jié)果顯示,有1067人篩查出一兩個(gè)6~9毫米的腸息肉;314人在初次篩查后選擇立即手術(shù)(共切除息肉375個(gè)),其中67.8%的患者有腺瘤,2.2%的患者發(fā)現(xiàn)病理性改變;382人選擇繼續(xù)CTC監(jiān)測(cè),平均隨訪4.7年,其中62%的患者腸息肉生長穩(wěn)定(年體積增長小于20%),13.1%的人腸息肉縮小,只有24.9%的人腸息肉生長迅速(年體積增長大于等于20%)。
這項(xiàng)大規(guī)模研究還發(fā)現(xiàn),與腸息肉生長穩(wěn)定或縮小的患者相比,腸息肉生長迅速的患者發(fā)生腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)高3.2倍,發(fā)生病理性改變的風(fēng)險(xiǎn)高3倍。平均一年內(nèi)息肉體積成倍增長的患者,有64%出現(xiàn)不良進(jìn)展。在腸息肉生長穩(wěn)定或縮小的患者中,發(fā)生不良進(jìn)展的只有7%。研究者因此建議,這類人群可以先隨訪觀察,以避免不必要的手術(shù)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療支出。
“這項(xiàng)研究的背景是基于美國國情的實(shí)際需要?!敝貞c大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科主任、主任醫(yī)師陳偉慶對(duì)《生命時(shí)報(bào)》記者說,美國45歲以上人口中,約50%有腸息肉,如果廣泛進(jìn)行腸鏡篩查,醫(yī)生將不堪重負(fù)。于是,美國醫(yī)學(xué)界一直希望尋找用儀器檢查代替人工腸鏡檢查的方法。近些年,美國對(duì)CTC篩查息肉的研究較多,但研究成果均未寫入指南,因?yàn)閺臏?zhǔn)確性、操作要求、醫(yī)療支出來看,CTC都不是篩查結(jié)直腸癌的最佳選擇。醫(yī)學(xué)研究統(tǒng)計(jì),CTC對(duì)發(fā)現(xiàn)腸息肉的敏感性為67%~94%,且對(duì)腸道準(zhǔn)備要求很高——腸道必須干凈,腸道內(nèi)可能要灌水以保持腸道壁平展,此外還需要注射造影劑,即使這樣也很難發(fā)現(xiàn)小于10毫米的腸息肉。相比,腸鏡對(duì)發(fā)現(xiàn)腸息肉的敏感性為95%,腸道準(zhǔn)備只需較干凈即可,檢查費(fèi)用也比CTC便宜。因此,早在2014年,亞太地區(qū)的結(jié)直腸癌篩查臨床指南就已經(jīng)不推薦使用CTC了。目前,歐洲相關(guān)指南也提出,僅對(duì)大于10毫米的腸息肉,CTC才可作為檢查手段。但我國結(jié)直腸癌發(fā)病率高,篩查率又普遍較低,從這一情況出發(fā),篩查結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)仍是腸鏡檢查,上述研究的建議不太適合我國國情。
什么樣的息肉該切
臨床研究發(fā)現(xiàn),八九成結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展會(huì)經(jīng)過“正常黏膜—炎性細(xì)胞增生—腺瘤形成—腺瘤癌變”的轉(zhuǎn)變過程,存在低烈度的炎癥是主要原因。腸道黏膜受到炎癥刺激會(huì)出現(xiàn)損傷,如果未及時(shí)治療,腸腔黏膜隆起就會(huì)成為腸息肉。從息肉到進(jìn)展期結(jié)直腸癌,時(shí)間跨度可達(dá)5~10年。最初,患者都沒有癥狀,只能通過體檢篩查發(fā)現(xiàn)腸息肉。如果腸息肉超過10毫米,患者可能有便秘、腹瀉、腹痛、大便潛血、消瘦、貧血等癥狀。陜西省腫瘤醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師吳凱介紹,發(fā)現(xiàn)息肉后,醫(yī)生會(huì)根據(jù)其大小、形態(tài)、病理結(jié)果類型來決定治療方式。
從息肉大小看:一項(xiàng)納入55萬多個(gè)息肉的研究顯示,長徑在1~5毫米、6~9 毫米、10毫米及以上的息肉,病理性質(zhì)為進(jìn)展期腺瘤性息肉的比例分別是0.6%、2.1%、13.4%,而腺瘤性息肉是結(jié)直腸癌最主要的癌前病變。因此,《中國結(jié)直腸癌及癌前病變內(nèi)鏡診治共識(shí)(2023)》建議,長徑大于等于5毫米的息肉,建議內(nèi)鏡下切除;小于等于5毫米的非腺瘤性息肉,進(jìn)展為結(jié)直腸癌的可能性極低,特別是位于乙狀結(jié)腸和直腸的多發(fā)性息肉,若活檢證實(shí)為非腺瘤性息肉,則無須切除;不過,對(duì)于凹陷、扁平、鋸齒狀或有絨毛成分的息肉,即使小于等于5毫米,也建議切除。
從鏡下形態(tài)看:邊緣平坦、光滑、圓潤的息肉,通常是良性,若小于等于5毫米,可以隨訪觀察;如果外觀粗糙,有凹陷、扁平、潰瘍、出血或壞死、星芒狀開口,惡性病變的可能性很大,一定要切除。
從病理類型看:增生性息肉、炎性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉等為非腫瘤性息肉,良性居多,其中增生性息肉最不容易惡化。腺瘤性息肉(如管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和管狀絨毛狀腺瘤)、鋸齒狀病變、遺傳性腸息肉綜合征均為腫瘤性息肉,惡性居多。盡管只有約5%的腺瘤性息肉會(huì)惡變成癌,但85%~90%的結(jié)直腸癌是由腺瘤性息肉發(fā)展而成。在我國,至少25%的男性和15%的女性,在接受腸鏡篩查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉;60歲以上的老年人中,腺瘤性息肉的發(fā)病率可達(dá)40%。因此,腺瘤性息肉不論大小都建議切除。有家族性腺瘤性息肉病史的患者,息肉惡變概率幾乎是100%,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早切除。對(duì)于病理檢查有鋸齒狀病變,或含有絨毛成分,高度懷疑癌變可能,一定要切除。
陳偉慶說,目前我國醫(yī)生更傾向于切除腸息肉,以盡早斬草除根,主要基于兩方面考慮:一是我國結(jié)直腸癌發(fā)病情況不樂觀。2020年,我國結(jié)直腸癌發(fā)病率在各項(xiàng)腫瘤中排名第二位,死亡率排名第三位,且由于結(jié)直腸癌篩查比例較低,發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期。二是部分科學(xué)家對(duì)息肉是否會(huì)癌變持謹(jǐn)慎看法。例如,瑞典科學(xué)家去年曾在《柳葉刀-胃腸病學(xué)與肝臟病學(xué)》雜志發(fā)表一份涉及十余萬病例的大規(guī)模研究,提出所有息肉都有癌變的可能。吳凱也表示:“最好見到息肉就切除。因?yàn)樵谧瞿c鏡時(shí),鉗夾一小塊組織與切除息肉的操作沒有太大區(qū)別。而且,我國的內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)、內(nèi)鏡下電灼術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù),以及普通手術(shù)都已比較成熟?!?br />
盡早篩查是防癌關(guān)鍵
目前,造成結(jié)直腸癌的確切原因尚不清晰,但流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),高齡、男性、長期吸煙、肥胖、大量飲酒、糖尿病、炎癥性腸病、結(jié)直腸腫瘤家族史、長期攝入紅肉和加工肉類等,是結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素,針對(duì)具有這些危險(xiǎn)因素的人進(jìn)行篩查,有助于減少結(jié)直腸癌和癌前病變的發(fā)生。兩位專家推薦,普通人群應(yīng)從50歲開始,每5年做一次腸鏡檢查;患有潰瘍性結(jié)腸炎、林奇綜合征、黑斑息肉綜合征,或既往發(fā)現(xiàn)有結(jié)直腸腺瘤的高危人群,從40歲起就要開始篩查,可在體檢項(xiàng)目中加入大便潛血試驗(yàn),結(jié)合腸鏡檢查;患有家族性腺瘤性息肉病的人群篩查的時(shí)間也要提前,如果父輩曾發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌,子輩要提前10年做腸鏡隨訪(比如父親35歲發(fā)現(xiàn)腸癌,兒子25歲就要做腸鏡篩查),發(fā)現(xiàn)息肉必須切除。
專家提醒,切除息肉不等于“一勞永逸”,需要定期復(fù)查。切除一兩個(gè)10毫米以下的炎性息肉、增生性息肉或錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉,每2~3年復(fù)查一次;切除兩個(gè)以上息肉,或10毫米以上的腫瘤性息肉,需要在切除后的第一年、第二年做腸鏡檢查,如果未發(fā)現(xiàn)問題,再每3~5年復(fù)查一次。
此外,日常生活中要保持作息規(guī)律、適度運(yùn)動(dòng)、體重正常,多吃新鮮蔬果,少吃肥甘油膩食物,避免胃腸道慢性疾病,同時(shí)減少吸煙、飲酒或藥物刺激等,以防結(jié)直腸癌的發(fā)生。
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