【byb.cn 】（來(lái)源：生命時(shí)報(bào)）非環(huán)狀脫垂的可開(kāi)刀 嚴(yán)重出血的最好環(huán)切 “微創(chuàng)”割痔瘡未必就好

　　華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科副主任醫(yī)師 許 飛

　　《生命時(shí)報(bào)》 2023-05-09 第1701期 第16版

　　俗話(huà)說(shuō)“十人九痔”，痔瘡是肛腸科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。臨床中，以距肛門(mén)約3厘米的齒狀線(xiàn)（肛管和直腸之間的一條鋸齒狀環(huán)線(xiàn)）為界，痔病可分為內(nèi)痔（齒狀線(xiàn)上方）、外痔（齒狀線(xiàn)下方）及混合痔（上下方均有）三類(lèi)。如果痔瘡的癥狀明顯且保守治療效果欠佳，手術(shù)治療是最適合的方法。

　　割痔瘡，臨床可選擇傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)、“微創(chuàng)”的吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH手術(shù)），以及由這兩種術(shù)式改良而來(lái)的其他術(shù)式。外剝內(nèi)扎手術(shù)是建立在“靜脈曲張學(xué)說(shuō)”理論之上的術(shù)式，主要原理是從痔瘡的下緣開(kāi)始，使用剪刀、電刀等工具剝離齒狀線(xiàn)下方的外痔，然后繼續(xù)向上處理內(nèi)痔，通常是以血管鉗鉗夾內(nèi)痔基底部后用絲線(xiàn)扎住，再行切除。這一術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)簡(jiǎn)單、成功率較高，且長(zhǎng)期療效較好，但對(duì)肛門(mén)結(jié)構(gòu)的破壞較大、術(shù)后疼痛時(shí)間長(zhǎng)、傷口愈合慢，存在肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，受制于肛管皮膚的有限性，這一術(shù)式在治療環(huán)狀的混合痔時(shí)較為困難。

　　吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)是基于“肛墊下移學(xué)說(shuō)”，對(duì)于脫垂范圍較大的環(huán)狀痔、反復(fù)出血的內(nèi)痔具有較好的治療效果。原理是通過(guò)圓形吻合器將齒狀線(xiàn)近端的黏膜及黏膜下組織一齊“環(huán)形”切除，并中斷為痔瘡供血的血管，然后馬上“上提”脫垂的肛墊，使之固定于較高位置。手術(shù)對(duì)肛周皮膚無(wú)切口、疼痛輕，因此常被稱(chēng)為“微創(chuàng)手術(shù)”，但其對(duì)直腸黏膜損傷較大，治療外痔的效果差，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)手術(shù)，可能會(huì)發(fā)生直腸陰道瘺、吻合處出血或狹窄等特有并發(fā)癥。

　　按照病情發(fā)展程度，痔瘡分為四度：

　?、穸仁侵概疟銜r(shí)出血，便后可自行停止，痔瘡不脫出肛門(mén);

　?、蚨戎摊彸Ｓ斜阊疟銜r(shí)脫出肛門(mén)，便后可自動(dòng)還納;

　　Ⅲ度痔瘡脫出肛門(mén)后需用手輔助還納;

　?、舳戎摊彆?huì)長(zhǎng)期在肛門(mén)外，無(wú)法還納。

　　根據(jù)國(guó)內(nèi)外的痔瘡治理指南，以吻合器為代表的“微創(chuàng)”手術(shù)應(yīng)有嚴(yán)格的手術(shù)指征，目前推薦用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ~Ⅳ度內(nèi)痔，以及反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔。對(duì)于這類(lèi)患者，通過(guò)嚴(yán)格的手術(shù)操作、合理復(fù)查隨訪(fǎng)，大大降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)后，接受吻合器手術(shù)的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)及損傷。

　　如果是非環(huán)狀脫垂的Ⅲ~Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔，因其脫垂范圍較局限、非環(huán)形，采用傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)病變范圍明顯的區(qū)域進(jìn)行剝離即可達(dá)到理想效果。對(duì)這類(lèi)患者來(lái)說(shuō)，如果進(jìn)行吻合器手術(shù)，需切除一圈直腸黏膜和黏膜下組織，雖然肛門(mén)外皮膚無(wú)明顯切口，但肛門(mén)內(nèi)的黏膜創(chuàng)口可能已超過(guò)痔瘡本身，造成的損傷和風(fēng)險(xiǎn)反而大于獲益。

　　自2000年吻合器手術(shù)引入我國(guó)后，在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，因過(guò)于追求痛苦小、恢復(fù)快的“微創(chuàng)”效果，以及部分醫(yī)生對(duì)手術(shù)指征把握不嚴(yán)，使得該術(shù)式在臨床上迅速推廣，傳統(tǒng)手術(shù)的治療逐漸不足。但隨著時(shí)間推移，吻合器手術(shù)這類(lèi)“微創(chuàng)”手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和弊端逐漸顯現(xiàn)，臨床醫(yī)生、患者有了更理性的認(rèn)識(shí)，吻合器手術(shù)的數(shù)量逐漸減少。

　　如今，臨床治療痔瘡的理念是“不同痔不同治”，即根據(jù)痔瘡的具體類(lèi)型、嚴(yán)重程度，選擇最適合的治療方法，不存在“一招鮮”的情況。而且，采用傳統(tǒng)手術(shù)，或“傳統(tǒng)+微創(chuàng)手術(shù)”的方式逐漸增多，比如外剝內(nèi)扎術(shù)結(jié)合套扎術(shù)、PPH手術(shù)結(jié)合外痔切除手術(shù)，均能達(dá)到創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、療效確切的效果，目前已得到廣泛認(rèn)可。