【byb.cn 】（來源：生命時報(bào)）先要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估 盡早啟用聯(lián)合用藥 降血脂出了新方案

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院心血管內(nèi)科主治醫(yī)師 梅迎晨 □主任醫(yī)師 劉 巍

　　《生命時報(bào)》 2025-05-09 第1893期 第17版

　　“三高”家族中，高血脂要通過血液檢測才能發(fā)現(xiàn)，患病癥狀也不顯著，常被人忽視，但它的“殺傷力”不可小覷。血脂異常是心肌梗死、腦梗死等疾病的隱形推手。數(shù)據(jù)顯示，我國成人血脂異?；疾÷蔬_(dá)40.4%，該群體低密度脂蛋白膽固醇（“壞膽固醇”）達(dá)標(biāo)率不足30%。近日，美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會發(fā)布《成人血脂異常藥物管理指南》（以下簡稱《指南》），不僅強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)分層理念，還引入多項(xiàng)創(chuàng)新療法，標(biāo)志著血脂管理從“粗放式”向“精準(zhǔn)化”的改變，為全球血脂管理提供了新思路。

　　先評分，再治療

　　血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）等的總稱。血脂異常俗稱高脂血癥，通常指血清中膽固醇和（或）甘油三酯水平升高，也泛指包括低高密度脂蛋白膽固醇血癥在內(nèi)的各種血脂異常。

　　《指南》中首次建議，調(diào)節(jié)血脂前，先進(jìn)行動脈粥樣硬化性心血管疾?。ㄖ饕ü谛牟?、腦血管病、腎動脈狹窄或閉塞、外周動脈疾病等）風(fēng)險(xiǎn)評估，強(qiáng)調(diào)“先評估、再決策”的診療流程。動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估，是通過整合患者年齡、性別、血壓、血糖、血脂、吸煙史、家族史等多維度數(shù)據(jù)，預(yù)測未來10年或余生發(fā)生冠心病、腦梗死等疾病的概率。血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，但非唯一決定因素，《指南》建議結(jié)合整體心血管病風(fēng)險(xiǎn)，再制定血脂干預(yù)策略。常用的風(fēng)險(xiǎn)評估工具包括以下幾個。

　　中國動脈粥樣硬化性心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。它基于我國人群流行病學(xué)數(shù)據(jù)開發(fā)，通過公式計(jì)算年齡、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（“好膽固醇”）、糖尿病、吸煙等指標(biāo)的加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)值，適用于40~79歲無動脈粥樣硬化性心血管病病史的成年人。臨床中，可通過手機(jī)APP或計(jì)算器快速獲取結(jié)果。該方法簡便易行，貼近我國人群特征，缺點(diǎn)是未納入基因、炎癥標(biāo)志物等新興指標(biāo)，評估不夠全面。

　　美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會聯(lián)合隊(duì)列方程。是美國廣泛使用指南所推薦的工具，經(jīng)大規(guī)模社區(qū)人群數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。雖然它指標(biāo)全面，預(yù)測精度較高，但因?yàn)槭敲绹贫Ｐ?，亞洲人群的適用性稍遜，可能高估疾病風(fēng)險(xiǎn)。

　　另外，冠脈鈣化評分，載脂蛋白B和脂蛋白等風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因子，雖然也可提供疾病風(fēng)險(xiǎn)信息，但其對上述模型結(jié)果的改善有限，且可能增加額外的成本和風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦常規(guī)使用。

　　量體裁衣降壞膽固醇

　　低密度脂蛋白膽固醇之所以被稱為壞膽固醇，是因?yàn)樗鼤ㄟ^損傷血管內(nèi)皮、促進(jìn)脂質(zhì)沉積，形成粥樣斑塊。研究顯示，壞膽固醇每降低1毫摩爾/升，動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)可減少20%~25%。

　　《指南》顯示，具有動脈粥樣硬化性心血管疾病或高?；颊?，應(yīng)將壞膽固醇目標(biāo)值設(shè)定為低于70毫克/分升（約1.8毫摩爾/升）。相關(guān)研究提示，將壞膽固醇降至該水平，可顯著降低心肌梗死、腦梗死等心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

　　另外，目前尚不清楚將壞膽固醇維持在55毫克/分升（約1.4毫摩爾/升）以下，能否帶來額外的心血管保護(hù)，反而可能增加不良事件發(fā)生，因此《指南》不再強(qiáng)調(diào)將該指標(biāo)降至這一極低水平。

　　《指南》建議，設(shè)定壞膽固醇目標(biāo)應(yīng)充分考慮患者的偏好等，一些老年人或合并多種并發(fā)癥人群，過度降低壞膽固醇可能帶來額外的治療負(fù)擔(dān)和潛在風(fēng)險(xiǎn)。選擇藥物時，建議充分考慮藥物耐受性及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　精準(zhǔn)用藥實(shí)現(xiàn)早降、強(qiáng)降

　　《指南》明確“他汀基石+強(qiáng)化聯(lián)合”的用藥路徑，即所有無禁忌證的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，均應(yīng)啟動他汀治療;他汀不耐受者，可換用其他劑型或聯(lián)合依折麥布;極高危且壞膽固醇未達(dá)標(biāo)者，優(yōu)先加用PCSK9抑制劑，如依洛尤單抗、阿利西尤單抗?！吨改稀窂?qiáng)調(diào)早期就可啟動聯(lián)合用藥，以使血脂快速達(dá)標(biāo)，從而縮短高危患者的風(fēng)險(xiǎn)暴露時間。一般來說，聯(lián)合用藥可通過多靶點(diǎn)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化降脂目標(biāo)。血脂異常的藥物治療方案一般包括以下幾種。

　　基石用藥。他汀類藥物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，主要通過抑制肝臟中的HMG-CoA還原酶來發(fā)揮作用，這種酶是膽固醇合成過程中的關(guān)鍵限速酶，理論上可將壞膽固醇降低20%~55%。臨床中，他汀適用于大多數(shù)高脂血癥患者，尤其適合合并動脈粥樣硬化性心血管疾病者。雖然療效確切，但高劑量用藥可能引發(fā)肝酶升高（發(fā)生率為1%~2%）及肌肉疼（發(fā)生率為0.1%~0.2%）。部分研究發(fā)現(xiàn)，亞洲人群對高強(qiáng)度他汀的耐受性較低，一般推薦從中等強(qiáng)度開始用藥，如每天服用20毫克阿托伐他汀。

　　最強(qiáng)輔助。膽固醇吸收抑制劑包括依折麥布、海博麥布等，可抑制腸道膽固醇吸收，與他汀聯(lián)用可再將壞膽固醇降低15%~20%，尤其適用于他汀不耐受或需強(qiáng)化降脂的人。這類藥物安全性高，副作用少，但單藥療效有限，需聯(lián)合他汀使用。

　　降脂“新星”。PCSK9抑制劑如依洛尤單抗、阿利西尤單抗，屬于皮下注射藥物，是近年來熱門的心血管創(chuàng)新藥，適用于家族性高膽固醇血癥患者，及聯(lián)合用藥后血脂仍不達(dá)標(biāo)的極高危患者。其作用機(jī)制是通過單克隆抗體抑制PCSK9蛋白，促進(jìn)低密度脂蛋白受體回收，可將壞膽固醇降低50%~60%。該藥降脂強(qiáng)度顯著，可每兩周注射一次，所以患者用藥的依從性高，但價格相對昂貴。

　　另外，《指南》提出，血脂異?；颊呷羲〔荒褪?，且存在動脈粥樣硬化性心血管疾病或患病風(fēng)險(xiǎn)增加，建議在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用貝哌地酸;高甘油三酯血癥患者可在他汀基礎(chǔ)上，加用二十碳五烯酸（EPA），后者可通過減少肝臟極低密度脂蛋白的產(chǎn)生，降低甘油三酯。EPA在深海魚類及淡水魚蝦貝類中含量豐富，具有調(diào)脂、抗炎、抗氧化作用。