【byb.cn 】（來源：北京日?qǐng)?bào)）冬季氣候寒冷，再加上沒有雨雪光顧，空氣干燥，呼吸科的接診量日漸增多。

 

　　“咳嗽”可以說是人類最常見的呼吸道癥狀。在遭遇咳嗽時(shí)，大家最常聯(lián)想到的就是得了感冒或氣管炎。但在臨床上，咳嗽不是個(gè)簡(jiǎn)單的問題，引起咳嗽的誘因也有很多種。不對(duì)癥，就很難治好這看似簡(jiǎn)單的咳嗽。

 

　　1. 咳嗽因持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短分三類

 

　　“咳嗽多長(zhǎng)時(shí)間了？”“什么時(shí)候咳得厲害？”“有痰嗎，什么顏色？”“流鼻涕打噴嚏嗎？”“發(fā)熱嗎？”“鼻涕往嗓子眼兒里流嗎？”……

 

　　在面對(duì)門診醫(yī)生的詢問時(shí)，不少患者總是把敘述病情的重點(diǎn)集中在咳嗽多令人痛苦上，但上面這些看似簡(jiǎn)單的問題，才是診斷和治療的關(guān)鍵。

 

　　首先，患者需要確定咳嗽是主要困擾自己的問題，而不是肚子痛、憋氣、呼吸困難之類的其他問題。其次，咳嗽的時(shí)長(zhǎng)很重要，決定了醫(yī)生對(duì)咳嗽的定性。

 

　　醫(yī)學(xué)把咳嗽分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。一般3周以內(nèi)的咳嗽是急性咳嗽，最常見的就是上呼吸道感染和氣管炎等疾病。這期間如果有感染征象，比如，發(fā)熱、白細(xì)胞升高、咯黃綠痰等，要考慮抗感染治療;如果出現(xiàn)打噴嚏、流鼻涕等癥狀，會(huì)考慮為急性上呼吸道感染，給予感冒藥進(jìn)行治療。至于咳嗽本身，使用一般止咳藥就可以了。現(xiàn)在許多止咳藥就是復(fù)方制劑，含有某些感冒藥中的成分，對(duì)感冒也有療效。另外，大家比較關(guān)注的急性支氣管炎其實(shí)沒那么可怕，在目前的醫(yī)療衛(wèi)生條件下，成人急性支氣管炎轉(zhuǎn)變成慢性支氣管炎的已經(jīng)越來越少見了。

 

　　咳嗽超過3周，但不到兩個(gè)月的，被稱為亞急性咳嗽，最常見的原因是感染后咳嗽。多數(shù)患者不需要治療，數(shù)周后可自愈。咳嗽明顯的可服用止咳藥。但老人、兒童等抵抗力差的患者，亞急性咳嗽可能存在感染因素，必要時(shí)需使用抗生素治療。

 

　　咳嗽超過兩個(gè)月的，被稱為慢性咳嗽。它的病因就相對(duì)復(fù)雜了，可能需要一些檢查幫助診斷，比如，X線胸片。結(jié)核、明顯的腫瘤和支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)性改變等均可通過胸片進(jìn)行初步篩查。不過，這些疾病與上文提到的慢性支氣管炎都不是慢性咳嗽的主要病因。

 

　　2. 慢性咳嗽不只是“好得慢”

 

　　慢性咳嗽的主要病因有很多種，包括咳嗽變異型哮喘、鼻后滴流綜合征（上氣道咳嗽綜合征）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、變應(yīng)性咳嗽等。相較于慢性支氣管炎和感冒等字眼兒，大家對(duì)這些名詞可能相對(duì)陌生。

 

　　先來說說“咳嗽變異型哮喘”，這是國(guó)人慢性咳嗽最常見的病因，約三分之一的慢性咳嗽是由它引起的。它是哮喘的特殊類型，但和典型哮喘又有不同。這類患者沒有典型哮喘患者常見的喘息和氣促癥狀，主要表現(xiàn)就是咳嗽，劇烈的咳嗽，刺激性干咳。這些癥狀在聞到刺激性氣味或吸入冷空氣后更易出現(xiàn)，夜晚和凌晨發(fā)作最為頻繁。

 

　　“喘”即氣道痙攣，它所導(dǎo)致的呼吸困難是哮喘對(duì)人體的最大危害。但大多數(shù)咳嗽變異型哮喘是“不喘”的，也就是說沒有氣管痙攣，而沒有痙攣就不會(huì)阻礙呼吸。那么，咳嗽變異型哮喘既然“不喘”，為什么又叫“哮喘”呢？因?yàn)檫@類患者存在氣道高反應(yīng)，容易被過敏原、冷空氣等刺激，只是刺激所引發(fā)的反應(yīng)不是氣道痙攣，而是咳嗽。

 

　　值得注意的是，雖然多數(shù)患者治療后可以痊愈，但部分患者可以發(fā)展為典型的哮喘。另外，有些患者雖然只咳嗽，但其實(shí)肺功能已出現(xiàn)下降，不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卣f，就是“離喘不遠(yuǎn)了”。吸入激素治療可以預(yù)防典型哮喘的發(fā)生。

 

　　“鼻后滴流綜合征”是指鼻部疾病所致的分泌物沒有從鼻孔流出，而是倒流進(jìn)后鼻咽腔和咽喉，刺激機(jī)體產(chǎn)生咳嗽反射。這里所說的鼻部疾病既可以是鼻竇炎，也可以是“過敏性鼻炎”?；颊呷绻械奖亲佣?，流鼻涕、打噴嚏，鼻涕在鼻子后邊，老想把鼻涕吸入口腔才舒服，就要警惕患上了這類疾病。同理，胃食道反流性咳嗽，也可以理解為胃內(nèi)容物沒有流向腸子，而是反流進(jìn)入咽喉，因刺激產(chǎn)生咳嗽。

 

　　“嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎”是慢性咳嗽的主要病因之一，也容易合并“過敏性鼻炎”。白細(xì)胞分為嗜中性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等。嗜酸性粒細(xì)胞升高，一般與寄生蟲感染和過敏有關(guān)?？人宰儺愋拖部沙霈F(xiàn)痰嗜酸性粒細(xì)胞升高。但嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎患者的肺功能大多正常，也不容易發(fā)展為哮喘，激素治療效果非常好。

 

　　最后談?wù)劇白儜?yīng)性咳嗽”。和咳嗽變異型哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎不同，變應(yīng)性咳嗽患者的肺功能和痰嗜酸性粒細(xì)胞可以表現(xiàn)為正常，也就是說患者沒有咳嗽變異型哮喘患者所表現(xiàn)的氣道高反應(yīng)性，但患者可能有過敏史，可能過敏原（變應(yīng)原）皮試陽(yáng)性，也可能血IgE升高（IgE是免疫球蛋白的一種，被認(rèn)為與過敏相關(guān)）。這種疾病仍然是使用激素有效。

 

　　因?yàn)榭人宰儺愋拖锹钥人宰畛Ｒ姷闹虏≡?，有條件的醫(yī)院會(huì)讓患者做肺功能、激發(fā)試驗(yàn)、呼出氣一氧化氮等檢查;沒有條件的醫(yī)院，醫(yī)生會(huì)讓患者先行抗哮喘治療，主要方法是吸入激素和支氣管擴(kuò)張藥，口服孟魯司特。

 

　　3. 過敏與咳嗽到底有多大關(guān)系

 

　　隨著現(xiàn)在過敏疾病檢出率的增高，許多咳嗽患者很關(guān)心自己是不是過敏了？會(huì)不會(huì)發(fā)展為哮喘？這個(gè)問題需要分開來說。

 

　　首先，部分咳嗽患者的確可以發(fā)展為典型哮喘。比如，那些病程長(zhǎng)的，氣道反應(yīng)性高的，痰中嗜酸細(xì)胞高的患者都比較容易發(fā)展為哮喘。醫(yī)生采取的預(yù)防方法就是吸入激素。

 

　　其次是過敏問題。一提到哮喘，大家就會(huì)聯(lián)想到過敏。那么，什么是過敏呢？可以從字面上理解為過度敏感，原指效應(yīng)細(xì)胞對(duì)變應(yīng)原的過度反應(yīng)。變應(yīng)原也可稱為過敏原，多數(shù)為蛋白質(zhì)，如花粉、螨蟲的蛋白，刺激免疫細(xì)胞產(chǎn)生免疫應(yīng)答，常見的癥狀是皮疹，流鼻涕、打噴嚏，在呼吸道常見的癥狀則是咳嗽和哮喘。

 

　　其實(shí)，咳嗽變異型哮喘雖然存在一定的“過敏”因素，但卻不一定和過敏相關(guān)。因?yàn)?，有的患者可能沒有過敏史，也可能檢測(cè)不到過敏原，而是由病毒感染或?qū)淇諝獾任锢泶碳っ舾械绕渌蛩匾稹?

 

　　鼻后滴流綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽等引起慢性咳嗽的疾病，或多或少地與“過敏”相關(guān)。

 

　　也許是為了解釋起來方便，不知從何時(shí)起民間出現(xiàn)了“過敏性咳嗽”這個(gè)詞。嚴(yán)格來說，這個(gè)詞不嚴(yán)謹(jǐn)，但有一定合理性。比如說，鼻后滴流綜合征可以是過敏性鼻炎引起，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎有三分之一的情況合并過敏性鼻炎，而變應(yīng)性咳嗽本身就可以被理解為“過敏性咳嗽”。這些“過敏性咳嗽”加上胃食管反流性咳嗽，可占到慢性咳嗽的95%以上。

 

　　4. 避免慢性咳嗽先預(yù)防感冒

 

　　再回到最初醫(yī)患雙方關(guān)于咳嗽的對(duì)話。首先，我們需要確定咳嗽是患者的主要癥狀，其次確定是急性咳嗽、亞急性咳嗽，還是慢性咳嗽。

 

　　當(dāng)然，所有疾病都有一個(gè)過程，如果咳嗽患者就診得早，醫(yī)生不用非得等到兩個(gè)月后再看是哪種類型的咳嗽。一般，我們會(huì)經(jīng)歷這樣一個(gè)診療過程。

 

　　“發(fā)熱么？有痰么？痰黃么？”

 

　　如果發(fā)熱、痰量多，呈膿性，病程短的考慮急性感染性疾病;病程長(zhǎng)的，要注意慢性感染性疾病，如支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎。這時(shí)可能需要做影像檢查，腫瘤和肺間質(zhì)病的篩查也將同時(shí)進(jìn)行。

 

　　“流鼻涕、打噴嚏么？”

　　短期的流鼻涕、打噴嚏癥狀考慮為感冒，時(shí)間長(zhǎng)了要考慮變應(yīng)性鼻炎及與過敏相關(guān)的咳嗽，比如鼻后滴流綜合征。

 

　　“什么時(shí)候咳得厲害？”

　　如果是晚上或凌晨，多考慮為咳嗽變異型哮喘。

 

　　“反酸水嗎？”

　　反酸、腹脹、胸骨后燒灼感，進(jìn)食油膩或酸性食物后癥狀加重，則考慮胃食管反流性咳嗽。

 

　　如果這些癥狀都說不清楚或不明顯，就要進(jìn)行肺功能檢查，包括常規(guī)肺功能、激發(fā)試驗(yàn)、呼出氣一氧化氮、可逆試驗(yàn)等，用以發(fā)現(xiàn)咳嗽變異型哮喘。此外，痰嗜酸性粒細(xì)胞檢查可發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎;過敏檢查則可診斷變應(yīng)性咳嗽;胃鏡或食道pH值測(cè)定，可診斷胃食道反流性咳嗽。確診后，開展針對(duì)性治療。

 

　　如果說有什么方法可以預(yù)防慢性咳嗽的話，那就是預(yù)防感冒，因?yàn)楹芏嗦钥人远伎捎筛忻罢T發(fā)?？傊?，咳嗽的人早點(diǎn)兒就診最關(guān)鍵，因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)的咳嗽本身就會(huì)提高咳嗽發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。

（作者：北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師）